Protokoll-Nr.:

Protokoll über eine behördlich angeordnete Desinfektion

nach Infektionsschutzgesetz (IfSG) – Durchführung durch staatlich geprüften Desinfektor

1. Angaben zur behördlichen Anordnung

Gesundheitsamt / Behörde
Aktenzeichen / Vorgangsnummer
Rechtsgrundlage
Datum der Anordnung
Anordnende Person (Behörde)

2. Objekt / Einsatzort

Auftraggeber (Name / Firma)
Objektadresse
Objekttyp	Wohnung / Haus Praxis / Klinik Pflegeeinrichtung Büro / Gewerbe Sonstiges: _________
Räume / Bereiche

3. Erreger / Anlass der Desinfektion

Diagnose / Erreger	Norovirus C. difficile MRSA Masern Tuberkulose (offen) HIV / Hepatitis Sonstiger Erreger: _________
Anlass	Schlussdesinfektion nach Infektionskrankheit laufende Desinfektionsmaßnahmen behördlich angeordnete Desinfektion nach IfSG Tatort- / Leichenfundort-Grundhygiene Sonstiges: _________
Bemerkungen / Vorgeschichte

4. Art und Umfang der Desinfektion

Art der Desinfektion	Flächendesinfektion Wäschedesinfektion Gerätedesinfektion Raumluft / Geruchsneutralisation KFZ-Desinfektion
Desinfektionsobjekte
Besondere Gefahren	Blut / Körperflüssigkeiten Aerosole Stich-/Schnittverletzungsgefahr kontaminierte Abfälle Sonstiges: _________

5. Eingesetzte Desinfektionsmittel

Desinfektionsmittel	Anwendungsbereich / Erreger	Konzentration	Einwirkzeit	Liste (VAH / RKI)

Hinweis: Es sind nur Desinfektionsmittel gemäß den aktuellen Empfehlungen (z. B. RKI-/VAH-Listen) einzusetzen.

6. Durchführung der Maßnahme

Datum der Durchführung
Beginn / Ende	Beginn: Ende:
Durchführende Person(en)
Getragene persönliche Schutzausrüstung (PSA)	Einmalhandschuhe Schutzhandschuhe (chemikalienbeständig) Schutzkittel / Overall Atemschutz (FFP2 / FFP3) Schutzbrille / Visier Sonstige: _________
Beschreibung des Vorgehens

7. Abfall, Wäsche und besondere Maßnahmen

Umgang mit kontaminierter Wäsche
Umgang mit kontaminierten Abfällen
Besondere Maßnahmen / Hinweise

8. Abschlusskontrolle

Ergebnis der Maßnahme	Maßnahme ordnungsgemäß durchgeführt Nacharbeiten erforderlich (siehe Bemerkungen)
Bemerkungen zur Kontrolle

9. Unterschriften

Ort, Datum	Unterschrift – staatlich geprüfter Desinfektor
Unterschrift Auftraggeber / Vertreter	ggf. Unterschrift Vertreter Gesundheitsamt

Hinweis: Dieses Protokoll ist von der durchführenden Fachkraft sorgfältig und vollständig auszufüllen und zusammen mit der behördlichen Anordnung aufzubewahren. Ggf. Vorgaben der zuständigen Behörde (Gesundheitsamt) sind vorrangig zu beachten.